Systemqualität

Wir setzen auf eine erfolgreiche, systemweite Etablierung von Massnahmen zur Verbesserung der Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung basierend auf Best Practices sowie Gesetzen und regulatorischen Vorgaben. Wir streben eine hohe Sicherheitskultur an, die auf Vertrauen, Respekt, Achtsamkeit und Informationstransparenz setzt.

Vigilanzen

Das Gesetz verpflichtet Spitäler und Medizinalpersonen, vermutete unerwünschte Vorkommnisse mit Blutprodukten (Hämovigilanz), unerwünschte Arzneimittelwirkungen (Pharmakovigilanz) und schwerwiegende Vorkommnisse mit Medizinprodukten (Materiovigilanz) zu melden. Unerwünschte Vorkommnisse in diesen drei Vigilanzgruppen werden im USZ direkt über ein Meldeportal im Intranet gemeldet. Die Prozesse zur Erfassung von Meldungen, zur Weiterleitung an Swissmedic, zur internen Analyse und zur Umsetzung von Massnahmen sind definiert. Sie werden intern kommuniziert und es finden regelmässig Schulungen dazu statt.

Pharmakovigilanz: Überwachung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen

Die wichtigste Methode zur Erkennung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) ist das Spontanmeldesystem. Im Rahmen der Pharmakovigilanz werden UAW systematisch gesammelt und erfasst. UAW und Medikationsfehler im Spital erhöhen Patientensicherheitsrisiken signifikant. Knapp jeder zehnte Patient ist gemäss Literatur während einer Hospitalisation von einem solchen Ereignis betroffen.

Die Klinik für Klinische Pharmakologie und Toxikologie am USZ ist das grösste regionale Pharmakovigilanz-Zentrum (RPVZ) der Schweiz.

Ergebnisse:

Die Meldebedingungen für unerwünschte Arzneimittelwirkungen an die Swissmedic wurde im Berichtsjahr neu definiert, womit die Vergleichbarkeit mit den Vorjahren nicht mehr gegeben ist.

Überwachung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW)

Quelle: Klinik für Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Prof Dr. med. Gerd Kullak-Ublick

	2022	2021	2020	2019	2018
Anzahl der gesamten UAW-Meldungen (inklusive Follow-up-Meldungen, Meldungen aus Arztpraxen, Apotheken, externen Spitälern)	451	935	827	792	697
Davon UAW-Meldungen aus dem USZ	123	368	383	263	153

Hämovigilanz: Anzahl Transfusionen und Überwachung von Transfusionsreaktionen

Im Rahmen der Hämovigilanz werden kontinuierlich unerwünschte Transfusionsreaktionen überwacht. Die gesamte spitalinterne «Transfusionskette» von der Verordnung über die Bestellung bis hin zur Zuordnung und Dokumentation der Verabreichung wird am USZ über das elektronische klinische Informationssystem (KISIM) und das Laborinformatiksystem (Molis) erfasst.

Auf der Grundlage des «Blood Patient Management» sind am USZ strikte Transfusionstrigger festgelegt, deren Umsetzung in der Kommission «Blutprodukte» quartalsmässig analysiert wird.

Ergebnisse:

Im Jahr 2022 kam es insgesamt zu einem Rückgang der transfundierten labilen Blutprodukte. Aufgrund der COVID-19-Pandemie wurden weniger operative Wahleingriffe durchgeführt. Die Reduktion betraf vor allem transfundierte Erythrozyten- und Thrombozyten-Konzentrate, hingegen wurden deutlich mehr gefrorene Plasmaeinheiten verabreicht als im Vorjahr.
Im Hämovigilanz-System wurden insgesamt 28 Zwischenfälle gemeldet. Am häufigsten waren allergische Reaktionen (16 Fälle), gefolgt von febrilen nicht hämolytischen Transfusionsreaktionen (FNHTR) (5 Fälle) und hypotensiven Transfusionsreaktionen (4 Fälle). Im Zusammenhang mit multimorbiden Patientinnen und Patienten ist von einem gewissen Under-Reporting auszugehen. Erneute Schulungen und Fortbildungen sollen zu einer Verbesserung führen.
Fehltransfusionen traten keine auf. Die Anzahl der Patientenverwechslungen, sogenannte Near-Miss-Fälle, die vor Transfusion aufgedeckt werden, stieg leicht an (von 13 auf 16). Dabei handelte es sich bei den meisten um «Fehletikettierungen» des Produktes.

Transfusionsreaktionen

Quelle: Klinik für Med.Onkologie und Hämatologie, Prof. Dr. med. Markus Manz, Klinikdirektor, Dr. med. Adrian Bachofner, Verantwortlicher Hämovigilanz

	2022	2021	2020	2019	2018
Total verabreichte Blutprodukte	25'215	24’487	24’426	26’187	28’204
Transfusionsreaktionen	25	28	28	25	16

Materiovigilanz

Materiovigilanz betrifft unerwünschte Vorkommnisse mit Medizinprodukten, z.B. mit medizinischem Verbrauchsmaterial oder medizinischen Geräten und In-vito-Diagnostika (z.B. Laborreagenzien). Seit dem Inkrafttreten der IvDV- Richtlinie müssen auch Vorkommnisse mit In-vitro-Diagnostika (z.B. Laborreagenzien) an Swissmedic gemeldet werden.

Ergebnisse:

Im Jahr 2022 wurden 110 Vorkommnisse mit Medizinprodukten gemeldet. Die Anzahl der intern gemeldeten Fälle ist damit zurückgegangen (Vorjahr: 143 Fälle). 54 Meldungen wurden als meldepflichtig eingestuft und an den Hersteller und Swissmedic weitergeleitet. Die übrigen 56 Meldungen waren aus unterschiedlichen Gründen nicht meldepflichtig. Es handelte sich dabei um einmalige oder mehrmalige Vorkommnisse, die für den Anwender vor dem Einsatz erkennbar waren, oder um Vorkommnisse, von denen keine Gefährdung ausging. Die Hersteller wurden in Form einer Mängelrüge über die Problematik informiert.
Von den insgesamt 110 Meldungen entfallen 47 Fälle auf die Kategorie «medizinisch-technische Geräte» und 52 Fälle auf die Kategorie «medizinisches Material». Sieben Fälle der Kategorie «Medikamente» wurden direkt an die Kantonsapotheke Zürich (KAZ) gemeldet, vier Meldungen wurden der In-vitro-Diagnostik zugeordnet.